破損連絡フォーム(工事中) 1. 基本情報(本人確認) お名前* フリガナ* 生年月日* 連絡先電話番号* メールアドレス* 診察を受けている医療機関名* 2. 破損した消耗品の情報 破損した消耗品にチェックを入れて、破損内容について入力してください。* マスク本体エアチューブ(ホース)フィルターその他 製品名・メーカー名等(お分かりになる範囲でご入力ください。) 破損した箇所の写真 【対応ファイル形式】PDF、画像ファイル(jpg, png, gif, heic) ファイルを選択 3. 配送・受取希望情報 送付先住所* 登録済み住所と同じ別の住所へ配送 郵便番号* 都道府県* 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村* 番地以下* 配達希望時間帯* 選択してください午前中14:00~16:0016:00~18:0018:00~20:0019:00~21:00 その他・連絡事項(任意) Δ