注文書画像
アップロードフォーム

病院や御施設等からお受け取りに
なられましたご注文書の写真やPDFをアップロードしてください。

ご記入内容に不備等がございました場合は、確認のため弊社よりお電話にてご連絡を差し上げることがございます。予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

【対応ファイル形式】
PDF、画像ファイル（jpg, png, gif, heic など）10MBまで